[붙임 2]

응급처치 및 심폐소생술실습

이수증 발급에 대한 개인정보 활용 동의서

인적사항

실습 시 대학 및 학과 :

생년월일 :

성 명 :

실습일시 : 20 년 월 일

동의내용

상기 본인은 응급처치 및 심폐소생술실습에 대한 이수증 발급을 위해 개인정보를 수집·보유하는 것, 실습 위탁기관에 이수증 발급 요청에 필요한 인적사항을 제공하는 것에 동의합니다.

20 . . .

성명 (서명)

공주대학교총장 귀하